Úvod - MUDr. Martina Janoušková | ordinace praktického lékaře pro dospělé

Pokud si chcete objednat výpis ze zdravotní dokumentace vyplňte kontaktní formulář níže. Děkujeme.

Vaše jméno *

Vaše příjmení *

Vaše rodné číslo *

Vaše zdravotní pojišťovna *

Vaše současné tel. číslo *

Název zaměstanavatele *

Adresa zaměstanavatele *

Důvod objednání výpisu ze ZD *

Příklad: ARO vyšetření, předoperační vyšetření, pro zaměstnavatele apod.

Zvolte datum, do kdy je potřeba výpis vyhotovit *

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

First Name