Objednání výpisu ze zdravotní dokumentace

Pokud si chcete objednat výpis ze zdravotní dokumentace vyplňte kontaktní formulář níže. Děkujeme.

Vaše jméno *

Vaše příjmení *

Vaše rodné číslo *

Vaše zdravotní pojišťovna *

Vaše současné tel. číslo *

Název zaměstanavatele *

Adresa zaměstanavatele *

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Website