Objednání E-receptu

Pokud si chcete objednat E-recept vyplňte kontaktní formulář níže. Děkujeme.

Vaše jméno *

Vaše příjmení *

Vaše rodné číslo *

Vaše zdravotní pojišťovna *

Vaše současné tel. číslo *

Na vyplněné tel. číslo zasíláme e-recept.

Váš e-mail

Vyplňte v případě, že chcete e-recept zaslat e-mailem.

Přesný název léku i s gramáží léčivého přípravku *

Např. Prestance 5/5mg.

Číslo Vašeho občanského průkazu (pokud nejste naším pacientem)

Pacienti, kteří nejsou našimi pacienty (zástupy), prosíme o vyplnění čísla Vašeho občanského průkazu pro ověření lékového zánamu

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE